Циторедуктивная хирургия при рецидиве рака яичника — быть или не быть?

Циторедуктивная хирургия при рецидиве рака яичника — быть или не быть?

Большинство пациенток с раком яичников рецидивируют. Это связанно со многими факторами, но самый очевидный — агрессивная биология опухоли. Рак яичников выявляется на 3-4 стадии в большинстве случаев, и происходит это не из-за поздней диагностики. Проведенные исследования показали, что скрининг на рак яичников не приносит пользы.

У большинства пациенток рецидив возникает в течение одного-двух лет после завершения лечения. Паттерн рецидивов варьируется: от отдельных узлов в брюшной полости, до асцита и канцероматоза с PCI 30 и отдаленных метастазов. Поэтому ответ на вопрос — как лечить рецидив рака яичников — кроется в правильном отборе пациентов.

Данные из ретроспективных исследований показывают, что пациентки, которым была выполнена вторичная циторедукция, живут дольше, чем получившие только химиотерапию. С большой вероятностью это связано с selection bias — в группу с операцией попадали пациентки с изначально более благоприятным прогнозом — с меньшей распространенностью опухоли и небольшой опухолевой массой.

Если обобщить, то скорее всего кандидатами на вторичную циторедукцию являются:

  • Пациентки с платино-чувствительной опухолью. Химиотерапия с платиной последует за циторедуктивной операцией. Пациентки, у которых рецидив развился раньше, чем через 6 месяцев после завершения первого лечения, имеют изначально более плохой прогноз и вряд ли являются хорошими кандидатами для операции
  • Ограниченный рецидив. Основная цель повторной операции — достижение полной циторедукции (CC-0). В исследовании AGO DESKTOP OVAR было показано, что пациентки, у которых выполнена полная циторедуктивная операция, имели медиану выживаемости 45 месяцев. При неполной циторедукции — только 19.

Что говорят исследования?

  • Мета-анализ 40 исследований, включивший 2019 пациенток, которым выполнена вторичная циторедуктивная операция [1]. Среднее время до рецидива составило 20 месяцев. Полная циторедукция была достигнута у половины (52.2%) пациенток. Медиана выживаемости после рецидива составила 30 месяцев. После проведения многофакторного анализа, авторы приходят к выводу, что увеличение частоты пациенток, которым выполнена полная циторедуктивная операция, связано с увеличением общей выживаемости этой когорты больных. Добавление каждых10% оптимальных циторедукций приводит к увеличению выживаемости всей группы на 3 месяца.
  • Международное исследование, включившее 1100 пациентов [2]. Все больные имели рецидив рака яичников с безрецидивной выживаемостью более 6 месяцев. У пациенток, у которых была достигнута полная циторедукция, медиана выживаемости составила 57.7 месяцев. При остаточной опухоли 0.1-1 см — 27 месяцев и 15 месяцев, если остаточная опухоль была >1 см.

Приведенные исследования показывают высокие результаты выживаемости, однако подвержены высокому риску selection bias. Для преодоления этой системной ошибки, были проведены рандомизированные исследования.

  • Немецкое исследование DESKTOP III [3]. 407 пациенток с платино-чувствительным рецидивом были рандомизированы в группу хирургия+химиотерапия или только химиотерапия. Полная циторедукция была достигнута в 67%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 19.6 месяцев в группе с операцией и химиотерапией против 14 месяцев в группе только с химиотерапией. Окончательные результаты исследования (общая выживаемость) будут опубликованы после достижения необходимого количества событий.
  • GOG 213 — исследование с похожим дизайном, включившее 485 пациенток [4]. Полная циторедукция была достигнута в 63% случаев. Исследование не выявило статистически значимых различий между группой с хирургией (DFS 18.2 мес) и только химиотерапией (16.5 месяцев). Недостаток GOG-213 в том, что исследователи ставили задачей выявить эффективность добавления бевацизумаба к второй линии химиотерапии, в связи с чем в исследовании было несколько рукавов и конечных точек.

В заключении хотелось бы сказать, что хирургическое лечение рецидивов рака яичников остается спорным вопросом. На сегодняшний день мы знаем, что оно может быть достаточно эффективным у отобранной группы пациентов, особенно если первая операция заключалась в удалении большого сальника и матки.

Список литературы:

  1. Bristow, R. E., Puri, I., & Chi, D. S. (2009). Cytoreductive surgery for recurrent ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecologic oncology112(1), 265-274.
  2. Zang, R. Y., Harter, P., Chi, D. S., Sehouli, J., Jiang, R., Tropé, C. G., … & Braicu, E. I. (2011). Predictors of survival in patients with recurrent ovarian cancer undergoing secondary cytoreductive surgery based on the pooled analysis of an international collaborative cohort. British journal of cancer105(7), 890.
  3. Du Bois, A., Vergote, I., Ferron, G., Reuss, A., Meier, W., Greggi, S., … & Lecuru, F. (2017). Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: AGO DESKTOP III/ENGOT ov20.
  4. Coleman, R. L., Brady, M. F., Herzog, T. J., Sabbatini, P., Armstrong, D. K., Walker, J. L., … & Davidson, S. A. (2017). Bevacizumab and paclitaxel–carboplatin chemotherapy and secondary cytoreduction in recurrent, platinum-sensitive ovarian cancer (NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study GOG-0213): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet Oncology18(6), 779-791.

Автор — Сорокин Павел

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *