Канцероматоз брюшины при раке желудка

Канцероматоз брюшины при раке желудка

Рак желудка – это четвертое по частоте онкологическое заболевание в мире с общей пятилетней выживаемостью 25%. Из-за высокой агрессивности опухоли, большая доля пациентов сталкивается с перитонеальным канцероматозом. Он развивается у 40% пациентов – практически у каждого второго, и связан с плохим прогнозом – пятилетняя выживаемость составляет не более 5%. Средняя продолжительность жизни при этом составляет около 6 месяцев.

При выявлении рака желудка, канцероматоз брюшины обнаруживается у 5-20% пациентов. И хотя хирургия является стандартом лечения пациентов с раком желудка, выявление опухолевых очагов на брюшине ставит под сомнение целесообразность операции.

Для улучшения результатов лечения были предложены несколько опций – циторедуктивная хирургия + HIPEC, неоадъювантная химиотерапия (до операции), интраперитонеальная химиотерапия.

Прежде чем перейти к возможностям  лечения, я хочу остановиться на причинах развития канцероматоза брюшины при раке желудка.

Для объяснения распространения опухолевых клеток по брюшине и их разрастании в перитонеальные метастазы, была предложена следующая теория. Существует 3 основных пути:

  1. Опухоль распространяется на серозную (внешнюю) оболочку желудка. В таких случаях раковые клетки могут отделяться спонтанно, либо в результате хирургической травмы. Японскими исследователями было показано, что при изначально отрицательных результатам, опухолевые клетки появляются в брюшной полости после операции примерно в половине случаев.
  2. Во многих случаях рак желудка распространяется по лимфатическим путям. Именно поэтому во время операции обязательно выполняется лимфодиссекция – удаляются лимфоузлы, потенциально содержащие метастазы. Пересечение лимфатических сосудов может приводить к излитию лимфы и опухолевых клеток в брюшную полость
  3. Другой путь распространения рака желудка – через кровь. Большая кровопотеря во время операции ухудшает отдаленные результаты

Циторедуктивная хирургия и HIPEC при канцероматозе рака желудка

На сегодняшний день существует несколько исследований и центров, в котором практикуется подобная стратегия лечения. К сожалению, эти данные получены у пациентов с небольшим распространением опухоли и заведомо более благоприятным прогнозом. Поэтому они не могут быть применены ко всем пациентам с раком желудка, страдающим канцероматозом брюшины.

Но положительный момент в том, что отобранные пациенты могут получить преимущества от такого подхода. В исследованиях показано, что в среднем пациенты живут дольше – 15 месяцев. При этом каждый пятый пациент живет 5 лет и дольше. Основными условиями успешного лечения является низкий индекс перитонеального канцероматоза – опухолевые импланты обнаруживаются только в небольшом количестве участков брюшной полости, и выполненная полная циторедукция – опухолевые очаги отсутствуют после проведенной операции не обнаруживаются. Остаточная опухоль в брюшной полости резко ухудшает прогноз – пациенты живут 6-8 месяцев, поэтому операция не приносит эффекта.

Сколько живут пациенты с канцероматозом при раке желудка в случае полной циторедукции (синяя линия), остаточных опухолях менее 2.5 мм (желтая), более 2.5 мм — красная линия. По горизонтальной оси — продолжитьельность жизни в годах. По вертикальной — доля пациентов, которые живы в определенный момент времени

Внутрибрюшная химиотерапия при раке желудка

Большинство исследований в этой области были проведены в странах Азии. В них сравнивались эффективность добавления внутрибрюшной химиотерапии после операции и HIPEC по сравнению только с операцией и HIPEC. Анализ этих исследований не показывает улучшения общей выживаемости у пациентов, которым добавлялась интраперитонеальная химиотерапия. При этом чаще возникают осложнения – нейтропения (снижение количества лейкоцитов) и абсцессы в брюшной полости (отграниченные скопления гноя, требующие активного лечения и потенциально угрожающие жизни).

Рак желудка с позитивными смывами из брюшной полости

Во многих ведущих центрах в России и в мире обязательным этапом перед операцией при раке желудка является взятие смывов из брюшной полости. Этот анализ проводится во время лапароскопии и под наркозом. Бывает, что опухолевые клетки обнаруживаются при отсутствии канцероматоза брюшины. Этот факт говорит о плохом прогнозе – такие пациенты живут в среднем столько же, сколько пациенты с канцероматозом брюшины. Из-за этого тактика лечения таких пациентов может отличаться – в некоторых центрах не рассматривают операцию, т.к. удаление желудка ухудшает качество жизни и переносимость химиотерапии. В других клиниках проводят предоперационную химиотерапию, а затем операцию – удаление желудка и HIPEC. Существующие на сегодня данные говорят в пользу операции и HIPEC – такие пациенты живут дольше.

В заключение хотелось бы сказать, что стандартом лечения при канцероматозе рака желудка остается системная химиотерапия. Операции, внутрибрюшная химиотерапия и HIPEC остаются экспериментальными опциями, которые могут помочь только некоторым пациентам. Окончательно решение о выборе той или иной стратегии лечения должен принять пациент совместно с докторам, взвесив все «за» и «против».

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *