Предупреждающее (proactive) лечение канцероматоза колоректального рака.

Предупреждающее (proactive) лечение канцероматоза колоректального рака.

Самая эффективная стратегия лечения болезни – ее предупреждение. Профилактика включает выявление выявление группы высокого риска и применение к ним эффективных лечебных стратегий.

Проведенная операция должна обеспечить полное удаление первичной опухоли и лимфоузлов, в которых могут содержаться метастазы. Хирург должен понимать, что пациент может поступить в операционную с ограниченным колоректальным раком, а в результате хирургической травмы покинуть ее с диссеминированных заболеванием. Такое может произойти в результате повреждения макропрепарата, что обеспечит распространение опухолевых клеток по брюшной полости. Этот пост – перевод статьи Пола Шугабекера, его попытка обосновать необходимость проактивного лечения колоректального рака, в первую очередь путем выявления групп пациентов, которым это может помочь. Этот пост не касается примерно 70% пациентов, в которых выявляется ранний и неосложненный колоректальный рак, для которого простая резекция обеспечивает хороший прогноз. Он затрагивает проблему лечения оставшихся 30%, которые страдают распространенным заболевнием на момент его установки. И также он касается примерно половины всех пациентов, которые, через месяцы или годы после первой операции, прогрессируют.

Полный текст статьи можно найти по ссылке: https://www.researchgate.net/publication/261999598_Colorectal_Cancer_Prevention_and_Management_of_Metastatic_Disease

Паттерн рецидивов рака толстой кишки

Существует 2 наиболее частых места рецидива после успешного хирургического лечения колоректального рака: метастазы в печени и перитонеальный канцероматоз. И хотя они могут встречаться одновременно, эти 2 вида прогрессирования отличаются по своей биологии.

  1. Метастазы в печени. Они появляются в результате заноса опухолевых клеток в систему воротной вены. Отдельные клетки или группы вклиниваются в печеночные синусы. Через время они начинают васкуляризироваться и манифестироваться в виде метастазов. В результате разрушения капилляров, опухолевые клетки могут переноситься и в другие органы, например, легкие. Метастазы в печени обладают низкой метастатической эффективностью – из миллионов опухолевых клеток, которые попадают в систему воротной вены, только единицы прогрессируют до клинически определяемых размеров. Примерно 60% печеночных метастазов отвечают на системную химиотерапию, и примерно половина из ответивших исчезает полностью. Эффективных методов профилактики, кроме системной адъювантной химиотерапии, нет.
  2. Перитонеальные импланты. Механизм их появления – обсеменение брюшной полости клетками из первичной опухоли. Это происходит после прорастания опухолью кишечной стенки. Эффективность перитонеального метастазирования намного выше. Опухолевые клетки легче имплантируются в месте хирургического вмешательства. Перитонеальный канцероматоз при колоректальном раке обнаруживается у каждого 10-го первичного пациента. Частота канцероматоза при рецидиве находится примерно на 60%, т.к. он возникает чаще, чем метастазы в печени. Метастазы по брюшине хуже отвечают на системную химиотерапию – только 30% дают частичный ответ, и 15% и меньше из них полностью исчезают. Из-за отсутствия другого объяснения, большая частота рецидивов в виде перитонеального канцероматоза объясняется распространением опухолевых клеток в результате операции. Эмбрионально-ориентированная хирургия толстой кишки (TME, CME) показали свою эффективность в виде увеличения общей выживаемости и должны использовать более широко.

Профилактика перитонеального канцероматоза при колоректальном раке

Лечение перитонеального канцероматоза при колоректальном раке показало свою эффективность при использовании циторедуктивной хирургии и HIPEC. Однако, кажется более целесообразным предупредить канцероматоз у пациентов группы высокого риска. К таким пациентам относятся:

  • Видимые опухолевые импланты во время первичной операции
  • Аденокарцинома кишечного типа, обнаруженная в яичниках
  • Перфорация опухоли
  • Положительный край резекции

Для этих групп пациентов было показано, что second-look, циторедуктивная хирургия и гипертермическая химиоперфузия улучшают результаты лечения. Для краткости описания, я не буду приводить здесь результаты всех исследований, описанных в оригинальной работе P. Sugarbaker. Ссылки на них можно легко найти в англоязычной версии. Если обобщить, то существует несколько исследований, в основном, I-II фаз, которые показали, что применение проактивного подхода снижает частоту рецидивов в виде перитонеального канцероматоза и увеличивает общую выживаемость. Из-за разных критериев включения и отбора пациентов, безрецидивная выживаемость составляет от 85% до 38% через 2 года.

Что такое предупреждающий (proactive) подход и second-look?

Из-за высокой частоты рецидивов в виде перитонеального канцероматоза, были приняты попытки в его раннем выявлении. Основные поинты исследований направлены на определение частоты позитивных second-look операций (другими словами, выявление групп риска), выявление пациентов, у которых second-look был негативным (прооперированных напрасно), выявление перспектив в виде улучшения общей и безрецидивной выживаемости и снижение послеоперационных осложнений и летальности.

Elias провел исследование, в котором second-look операция была выполнена пациентам из вышеперечисленных групп через 1 год после первой операции. Никто из пациентов не имел симптомов на момент проведения исследования. Канцероматоз брюшины был обнаружен у 63% пациентов с обнаруженными и удаленными во время первой операции перитонеальными имплантами, у 75% пациентов с метастазами в яичники и у 33% с перфорацией опухоли.

Подводя заключение, хотелось бы обратить внимание на возможности повторных и предупреждающих операций у пациентов с высоким риска рецидива колоректального рака. Такой подход может иметь преимущества у отобранной группы пациентов при выполнении операции в экспертном центре.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *